ILMOITUS MELUA JA TÄRINÄÄ AIHEUTTAVASTA TILAPÄISESTÄ TOIMINNASTA

(Ympäristönsuojelulaki 118 §)

(Viranomainen täyttää)	Viranomaisen yhteystiedot	
Diaarimerkintä

	
Ilmoitus on tullut vireille

	

1.	ILMOITUSVELVOLLINEN 	
Ilmoitusvelvollisen nimi tai toiminimi
     	
Lähiosoite
     	
Postinumero ja postitoimipaikka
     	
Yhteyshenkilön nimi ja yhteystiedot (puhelin, faksi, sähköposti)
     	
Laskutusosoite (postiosoite tai verkkolaskuosoite)
     	

2.	AIHEUTTAMISPAIKKA	
Osoite
     	
 Sijainti on esitetty kartalla, liitteessä nro	     	

3.	TOIMINTA	
Rakentaminen
 louhinta 	 murskaus	 paalutus	 muu	
Tapahtuma
 ulkoilmakonsertti		 muu			

4.	TOIMINNAN KESTO	
Aloittamispäivä
     	
Päättymispäivä
     	
Ma – pe (klo)	     	
La	     	
Su	     	

5.	MELUPÄÄSTÖT	
Koneet, laitteet tai toiminnot sekä niiden lukumäärä
     	
Melutaso 10 metrin päässä, dB(A)
     	

6.	MELUN JA TÄRINÄN LEVIÄMINEN	
Häiriintyvät kohteet ympäristössä ja niiden etäisyys toimipaikalta
     	
Toiminnan vaikutus häiriintyvien kohteiden melutasoon, dB(A)
     	
 Liitteenä esitetään kartta toimipaikasta ja häiriintyvistä kohteista	

7.	MELUN JA TÄRINÄN TORJUNTA JA SEURANTA	
Torjuntatoimenpiteet
     	
Melutilanteen seuranta
     	
Tiedottaminen
 talokohtainen		 huoneistokohtainen	 porraskäytäväkohtainen	
Tiedotteen jakelualueen laajuus ja katuosoitteet
     	

8.	LISÄTIEDOT	
Aineisto ja arviointimenetelmät, joihin tiedot perustuvat
     	
 Liitteenä muita lisätietoja	

9.	ALLEKIRJOITUS	
Paikka
     	Päivämäärä
     	

Allekirjoitus (tarvittaessa)

	
     
Nimen selvennys