Lääkäriin ja hammaslääkäriinkin päästävä omassa kunnassa
Tohmajärven kunnalla oli tilaisuus olla suullisesti kuultavana eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnassa sote-uudistukseen liittyen tänään 23.2. Puheenvuoron käytti kunnanjohtaja. Kirjallinenkin lausunto oli tilaisuus toimittaa. Valiokuntakuulemisen erityisteemana oli palvelujen hankkiminen yksityisiltä palveluntuottajilta ja kuultavaksi oli kutsuttuina Lääkärikeskus Aava Oy, Jämsän Terveys Oy, Mänttä-Vilppulan kaupunki ja Tohmajärven kunta.
Valiokunta on kutsunut asiantuntijana kuultavaksi kaikkiaan noin 130 tahoa, joista kuntia on 13. Maaseutukuntia näistä ovat vain pohjoissavolainen Rautavaara ja pohjoiskarjalainen Tohmajärvi. Kaupungeista kuultaviksi on kutsuttu Helsinki, Espoo, Vantaa, Tampere, Oulu, Kuopio, Porvoo, Raasepori, Tornio, Seinäjoki ja Mänttä-Vilppula.
Koska Tohmajärvelle ja kaikille muillekin kunnille tärkein asia on palveluiden saatavuus omalta paikkakunnalta, lausunto ja puheenvuoro painottuivat näihin asioihin. Tohmajärvellä on hyvät kokemukset myös kokonaisulkoistuksesta, mutta se on osaltamme jo mennyttä elämää.
Kunnan puheenvuorossa kunnanjohtaja Olli Riikonen totesi mm. seuraavaa:
"Tohmajärven 4300 asukkaan kunnassa tämän vuoden suurin investointikohde on terveyskeskuksen katon korjaaminen. Käytämme siihen runsaat 100 euroa kuntalaista kohti. Viidennes kustannuksista kohdistuu aurinkopaneeleihin. Lähtökohtana on uskomus, että hyvinvointialue tuottaa katon alla palveluita myös 3+1 vuoden kuluttua. Vaikka uudistuksen luvataan tähtäävän nimenomaan perustason terveys- ja sosiaalipalveluihin panostamiseen, tällaiset aikatakuut murentavat uskoa."
"Eniten pelottaa, onko meillä jatkossa ihan läsnä olevien lääkärien ja hammaslääkärien palveluita hoitajien ja digi- ja puhelinpalveluiden lisäksi. Emme halua tiloistamme suuria vuokratuottoja, toimivat palvelut riittävät. Väestöpohjamme tuottaa täysiaikaisen tarpeen vähintään kahdelle kokoaikaiselle lääkärille ja hammaslääkärille sekä lukuisille muille terveyden ja sosiaalialan ammattilaisille lasten ja vanhusten neuvolasta, diabetes-, mielenterveys- ja päihdehoitajiin ja sosiaalityöntekijöihin."
"Tohmajärvi on sote-palveluiden järjestäjänä, tuottajana ja nyt vielä maksajana kokeillut kaikkea. Meillä on ollut oma sote, jossa oli talous- ja palveluongelmat. Sitten teimme Paras-hankkeen mukaisen yhteistoiminta-alueen ja ajauduimme ojasta allikkoon. Irtautuminen siitä vaati taistelun valtioneuvoston pakottamispäätöstä vastaan. Voitimme sen korkeimmassa hallinto-oikeudessa.
"Kokonaisulkoistimme sote-palvelut vuosiksi 2013-2019 hyvin kokemuksin. Voitimme taloudellisesti kuntaitsenäisyyden ja saimme toimivat palvelut, kun ulkoistimme. Lääkäri- ja hammaslääkäripalvelut toimivat ja kuntapolitiikka rauhoittui. Uudelleen voitimme viime vuonna, kun palvelut siirtyivät Siun soten tuottamiksi, mutta vain rahallisesti. Palvelutason osalta palasimme samoihin ongelmiin, jotka meillä oli ennen ulkoistusta: Lääkäreistä ja hammaslääkäreistä on puutetta. Siihen eivät ole auttaneet edes Siun soten maakunnan levyiset hartiat. Tältä osin yksityinen palveluntuottaja toimi paremmin. Hyvinvointialueella pitää olla mahdollisuus vapaasti ostopalveluiden ja ulkoistusten käyttöön ilman keinotekoisia rajoitteita. Asiakkaan näkökulmasta ei ole olennaista, kuka palvelut tuottaa, vaan että niitä on."
"Me ja kaikki muutkin kunnat haluamme siis, että perustason palvelut säilyvät. Moni hoitotoimi ja diagnoosi vaatii fyysistä kontaktia, vaikka digi- ja etälääketiede kehittyisikin. Potilasta ja asiakasta ei saa hyppyyttää. Heistä yhä useammat ovat vanhuksia ja läheskään kaikilla ei ole autoa. Palvelut on tuotava edelleen lähelle, ne on saatava omasta kunnasta. Vanhusten kotipalvelun on mentävä kotiin asti, lääkäripalveluiden osalta useimmille riittää, että se löytyy oman kunnan terveyskeskuksesta. Vaativissa ja harvinaisissa tapauksissa mennään tietenkin keskussairaalaan."
"Yksi uudistuksen ongelma lähipalveluiden turvaamisen kannalta on se, että hyvinvointialue ei vastaa asiakkaiden matkakustannuksista. Kun asiakas ja Kela maksavat palveluiden perässä kulkemisen, hyvinvointialueelta puuttuu yksi tärkeä tieto palvelutuotannon kustannuksista. Kun hyvinvointialue maksaa tiloista, mutta ei asiakkaiden matkakuluista, voi taloudellisesti tulla joissain tapauksissa houkutus palveluiden keskittämiseen. Jos hyvinvointialue vastaisi myös nyt Kelan korvaamista matkoista, lääkekuluista ja sairauslomakustannuksista, toiminnan vaikutukset näkyisivät kokonaisvaltaisesti. Monikanavarahoitus on purettava osaoptimoinnin estämiseksi."
Asiantuntijalausunto kokonaisuudessaan:
Tohmajärven kunnan lausunto sote-uudistuksesta eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle
Sote-uudistuksen keskeinen tavoite on yhdenvertaisten ja laadukkaiden sosiaali- ja terveystoimen sekä pelastustoimen palveluiden takaaminen kaikille suomalaisille. Tavoitteena on parantaa palveluiden saatavuutta ja saavutettavuutta erityisesti perustasolla, kaventaa hyvinvointieroja ja hillitä kustannusten kasvua. Nämä tavoitteet ovat hyviä ja kannatettavia.
Tohmajärven kunta kannattaa sote-uudistuksen toteuttamista ja hyvinvointialueiden perustamista vuoden 2023 alusta lukien. Uudistukseen sisältyy kuitenkin riskejä, jotka on eliminoitava mieluiten ennalta.
1. Tärkeintä on säilyttää peruspalvelut lähipalveluina kaikissa kunnissa
Perustason palveluiden saatavuuden ja saavutettavuuden parantaminen tarkoittaa käytännössä nykyisiä kuntakeskuksissa tarjottavia terveyskeskustason ja perustason sosiaalipalveluita. Tavoite on hyvä ja oikea, mutta juuri tähän kohdistuu Tohmajärvellä ja monissa kaltaisissamme maaseutukunnissa suurin huoli ja epäluottamus. Se, että hyvinvointialueet velvoitetaan vuokraamaan tiloja kunnilta vain 3+1 vuoden siirtymäajaksi antaa väärän viestin hyvinvointialueille.
Tähän asti sote-uudistamisessa näkyvintä on ollut sairaalakaupunkien ja niiden ympärille ryhmittyneiden kuntien puolustustaistelu. Valtiovalta on pääsyyllinen tähän kilpajuoksuun päivystysasetuksineen ja linjauksilla 12 päivystyksellisestä keskussairaalasta. Terveyskeskusten kehittämisen sijaan on kilpavarusteltu sairaaloita.
Huolenaihe myös jatkossa on se, muistetaanko hyvinvointialueilla uudistamisen päätavoitteet, kun väestön ja siten päätösvallan painopiste hyvinvointialueilla kautta maan on maakuntakeskuksessa ja muutamissa suurimmissa kunnissa. Kuinka varmistetaan, että tätä valtaa käytetään vastuullisesti ja uudistuksen tavoitteet huomioiden?
Tohmajärveläisten tai muidenkaan kaltaistemme pienempien kuntien asukkaiden kannalta palveluiden saatavuuden ja saavutettavuuden parantamista ei olisi millään perusteella esimerkiksi se, että lääkäri-, hammaslääkäri- tai neuvolapalvelut siirretään saatavaksi naapurikunnan vähän isommasta yksiköstä. Palvelutarve on vakio. Jos jotakuta hyppyytetään, se ei saa olla peruspalveluita tarvitseva kuntalainen.
Maaseutukunnissa kyllä ymmärretään, että erityistason palveluita joudutaan hakemaan maakuntakeskuksesta. Sen sijaan perustason lääkäri- ja hammaslääkäripalveluiden keskittämiselle ei saa antaa mahdollisuuksia. Eniten julkisia terveys- ja sosiaalipalveluita tarvitsevat vanhukset ja pitkäaikaissairaat. Juuri kasvavan vanhusväestön takiahan tätä uudistusta tehdään. Tässä joukossa kaikilla ei ole enää käytettävissä omaa autoa ja toimeentulo on niukkaa. Kaikki ylimääräiset kustannukset mm. palveluiden piiriin hakeutumisen suhteen vaarantavat uudistuksessa asetetut tavoitteet.
Terveyskeskusten lääkäripalveluiden parantaminen onkin avainasemassa. Sanotaan, että Suomessa on lääkäreitä enemmän kuin koskaan. Se tieto ei lämmitä, jos heitä ei saada terveyskeskuksiin. Lääkärivaje perustasolla kasvattaa erikoissairaanhoidon kysyntää, jos vaivoihin ei saada apua ajoissa ja perussairauksien hoidossa ei ole jatkuvuutta. Puutetta on etenkin sellaisista lääkäreistä, joita kiinnostaa työskentely vanhusten parissa ja maaseudulla.
Suomessa on ollut jo vuosikymmeniä ns. myyjän markkinat – lääkärit ovat päässeet valikoimaan työpaikkansa ja terveyskeskuksiin heitä ei ole saatu. Keikkalääkäri-ilmiön esiinnousu ja hyväksyminen on vain kärjistänyt tilannetta. Ongelma olisi voitu korjata jo aikaa sitten yksinkertaisimmin avaamalla lääkärikoulutus suuremmalle opiskelijamäärälle tai puuttumalla määrätietoisemmin monikanavarahoitukseen, joka on vienyt lääkärit julkisesta perusterveydenhuollosta työterveyspalveluihin ja yksityisille lääkäriasemille. Tämä ongelma ei sote-uudistuksen pykälillä vielä automaattisesti ratkea. Johtaja Antti Kivelä Sitrasta on kirjoittanut tästä aiheesta ansiokkaan artikkelin pari vuotta sitten: https://www.sitra.fi/blogit/sotemyytti-1-suomessa-liian-vahan-laakareita/
2. Monikanavarahoitus sote-palveluihin on mitä pikimmin purettava
Ensisijaista on siirtää Kelan kautta korvattavat matkakustannukset hyvinvointialueen rahoitettavaksi. Tällöin hyvinvointialueella ei ole vääränlaista kannustinta keskittää palveluita ja hyppyyttää potilaita ja asiakkaita palveluiden perässä. Jos hyvinvointialue vastaa vain toimitilakustannuksista, mutta ei asiakkaiden matkoista, tämä voi vauhdittaa pienempien paikkakuntien kannalta vaarallista kehitystä, jossa hyvinvointialue säästää toimitiloista ja siirtää kustannukset asiakkaan ja Kelan maksettavaksi.
Myös nyt Kela-rahoitteiset lääke- ja sairauslomakustannukset tulisi siirtää hyvinvointialueen kautta rahoitettavaksi. Tämä pakottaa hyvinvointialueet katsomaan palveluiden kokonaiskustannuksia, eikä kannusta osaoptimointiin.
3. Kuntien rahoitusmalli on korjattava!
Kuntien verotuloja siirretään hyvinvointialueiden rahoittamiseen leikkaamalla kaikkien kuntien kunnallisverotuottoa samalla prosenttiosuudella - tämän hetken laskelmissa 13,26 %. Tämän kaavamaisen leikkausmallin seurauksena kunnallisverojen absoluuttiset erot pysyvät, mutta suhteelliset erot suorastaan räjähtävät. Uudistuksen jälkeen kunnallisvero olisi pienimmillään Kauniaisten 3,74 ja kalleimmillaan Halsuan 10,24 (nyt 17 ja 23,5). Oikeudenmukaisempi ja järkeenkäyvä malli olisi samansuuruisen veroprosenttivähennyksen sijasta vähentää sama suhteellinen osuus eli 66 % kunnallisverotuloista. Tällöin veroprosentitkin laskisivat samassa suhteessa, eikä matalan kunnallisveron rikkaita kuntia jouduttaisi tukemaan niin suurilla valtionosuuksilla. Tällä mallilla Kauniaisten uusi veroprosentti olisi 5,78 Halsuan 7,99.
Sote-uudistuksen jälkeen kunnan saama valtionosuusrahoitus perustuu ajatukseen, että kunnan talouden tasapaino säilyy samana kuin ennen uudistusta. Valtionosuuksilla ei olekaan enää yhteyttä palvelujen järjestämiskustannusten tasaamiseen.
Kun uudistuksessa lukittiin kiinni periaatteet, ettei hyvinvointialue saa verotusoikeutta, eikä kenenkään henkilöverotus saa muuttua uudistuksen yhteydessä, seurauksena on epäselvä ja monimutkainen valtionosuusjärjestelmä muutosrajoittimineen ja siirtymätasauksineen. Tämän muutoksen vaikutuksia on arvioitu uudistusvalmistelussa hyvin vähän.
Tänä vuonna keskimääräinen kunnallisvero on 20,02 %. Kuntakokoryhmistä yli 100.000 asukkaan kaupungeissa vero on matalin, keskimäärin 18,98 % ja 2000-5000 asukkaan kunnissa korkein 21,23 %. Tämä 2,25 %-yksikön veroero tarkoittaa, että 2000-5000 asukkaan kunnissa maksetaan keskimäärin 12 % korkeampaa kunnallisveroa. Palvelutuotannon nettokustannukset olivat näissä kunnissa vuonna 2019 noin 27 % suuremmat kuin suurissa kaupungeissa.
Sote-uudistuksen myötä kunnallisveroprosentiksi suuriin kaupunkeihin jää 5,72 ja 2000–5000 asukkaan kuntiin 7,97 (13,26 % vähennyksen jälkeen). Absoluuttisten veroprosenttien erotus on sama 2,25 %-yksikköä, mutta nyt 2000–5000 asukkaan maksetaan 39,3 % kireämpää kunnallisveroa kuin suurissa kaupungeissa, vaikka sote-kustannuksista vähennettynä 2000–5000 asukkaan kuntien nettokustannukset olivat vain 14,6 % korkeammat. Opetus- ja kulttuuritoimi, missä kunnan tulevat lakisääteiset tehtävät enimmäkseen ovat, maksoi suurissa kaupungeissa asukasta kohti lähes 8 % (2119 €/as. vs. 1966 €/as.) enemmän vuonna 2019 kuin 2000–5000 asukkaan kunnissa. Silti suurissa kaupungeissa selvitään pienemmillä veroilla. Toki tätä selittävät myös kaupunkien bisnesluonteiset toiminnot (satamat, sähköyhtiöt jne.), mutta myös kasvava valtionosuusrahoitus, joka ei enää perustu tarpeeseen, vaan taloudellisen aseman säilyttämiseen.
Vielä suurempia poikkeamia saadaan, jos verrataan toisiinsa yksittäisiä kuntia kunnallisverotuksen ääripäistä. Manner-Suomen kevyin veroprosentti 17,00 on Kauniaisissa ja kirein Halsualla 23,50. Uudistuksen jälkeen Kauniaisissa pärjätään 3,74 %:lla ja Halsualla tarvitaan 10,24 %. Halsualaisen kunnallisverotus on lähes kolminkertainen kauniaislaiseen verrattuna, kun nyt se on runsaan kolmanneksen kireämpää. Kuntaliiton jakoavaimen mukaan Kauniaisten verorahoituksesta 3 % tulee nyt valtionosuuksista, uudistuksen jälkeen 51 %. Halsualla vastaavat luvut nyt 54 % ja jatkossa 25 %.
Suuria eroja tulee myös suurten paikkakuntien kesken. Helsingissä kunnallisveroprosentiksi muodostuu 4,74 ja Mikkelissä 8,74 (nyt 18 ja 22). Mikkeliläinen maksaa uudistuksen jälkeen noin 84 % enemmän kunnallisveroa kuin helsinkiläinen. Jäljelle jäävien tehtävien osalta Mikkeli on kuitenkin vain 20 % kalliimpi. Opetus- ja kulttuuritoimi on nettokustannuksiltaan Mikkelissä pienempi kuin Helsingissä. Helsingin verorahoituksesta valtionosuudet ovat nyt 9 %, jatkossa 21 %. Mikkelissä tällä hetkellä valtionosuus verorahoituksesta 36 %, jatkossa sama kuin Helsingissä eli 21 %. On vaikea selittää, miksi mikkeliläisen on maksettava palveluista niin paljon enemmän kuin helsinkiläisen.
Kiinteistöveron painoarvo kuntien tuloissa kasvaa nykyisestä viidestä prosentista 13 prosenttiin. Kiinteistöverotulot asukasta kohti poikkeavat kunnittain huomattavasti (Liminka 129 €/as., Eurajoki ja Pelkosenniemi yli 2000 €/as.). Kuntien kyky kerätä kiinteistöveroja ei kuitenkaan riipu vain kunnan toimista. Matkailu- ja voimalaitospaikkakunnat sekä ylipäänsä kasvukunnat ovat muita edullisemmassa asemassa. Kunta ei useimmissa tapauksissa joudu investoimaan tai tuottamaan palveluita samassa suhteessa kuin se saa kiinteistöverotuottoja. Esimerkiksi tuulivoimarakentaminen edellyttää kunnalta lähinnä lupakäsittelyä. Rannikkoseudun kunnat ovat edullisimmassa asemassa, kun taas itärajan kunnissa tuulivoiman rakentamisen esteenä on puolustusvoimien tutkajärjestelmän toimivuuden turvaaminen.
Kun kiinteistöverotus ei pääsääntöisesti ole nyt tasausjärjestelmän piirissä, suurten kiinteistöverotuottojen kunnat voivat tuottaa hyvät palvelut ja kilpailla asukkaista matalilla kunnallisveroprosenteilla. Kiinteistöverojen tuominen tasauksen piiriin vain 50-prosenttisesti jättää myös ongelman 50-prosenttisesti.
4. Hyvinvointialueille on sallittava mahdollisuus kehittyä monialaisiksi maakunniksi. Rahoituksen tulisi koostua valtionosuuksien ohella omista verotuloista.
Maakuntaverotuksen käyttöönotto Ruotsin mallin mukaan, on ainoa kestävä tapa varmistaa, että hyvinvointialueella toimitaan omavastuisesti ja kustannustietoisesti.
Kun hyvinvointialueiden rahoitus tulee suoraan valtion kautta myös valta ja vastuu siirtyy eduskunnalle. Hyvinvointialueiden itsenäisyys on ilman verotusoikeutta ja -vastuuta hyvin rajallinen ja vaarana on, että se poliittinen taistelu, joka sote-asioista on käyty tähän asti kunnissa ja kuntayhtymissä, käydään jatkossa eduskunnassa.
Ajatusleikkinä kannattaa miettiä, millaista olisi kuntien talousvastuu ja itsehallinto, jos niiden rahoitus tulisi kokonaan valtion kukkarosta.
5. Hyvinvointialueiden on voitava toteuttaa ulkoistuksia esimerkiksi kokonaisten kuntien palvelukokonaisuuden osalta
Hyvinvointialueella pitää olla mahdollisuus ratkaista, millä tavoin se palveluita tuottaa. Myös palveluiden kokonaisulkoistusten vaikka kokonaisten kuntien alueella on oltava mahdollisia. Tohmajärven kunnalla on hyvä kokemus kokonaisulkoistuksesta vuosilta 2013-2019. Saavutimme ratkaisulla sekä taloudellista etua että toimivat palvelut, kuten tavoitteena olikin. Palvelutuotannon siirryttyä viime vuoden alusta Siun sote -kuntayhtymän tuotettavaksi, olemme palanneet osin samoihin ongelmiin kuin ennen ulkoistusta eli vajeeseen lääkäri- ja hammaslääkäripalveluissa. Palvelun käyttäjien kannalta ei ole olennaista se, tuottaako palvelut julkinen, yksityinen tai vaikka järjestö, kunhan ne ovat saatavilla.
Olli Riikonen
Kunnanjohtaja
Tohmajärven kunta
Katri Helenan raitti, Järnefeltintie 1
82600 Tohmajärvi
Puh. 040 105 4001
olli.riikonen@tohmajarvi.fi